Hormonsprechstunde Göttingen

Prof. Dr. med. Dr. Bernd Hinney               email    

Zyklusstörungen

Definitionen

 

EinfĂĽhrung

Regelmäßige Menstruationen werden gemeinhin als selbstverständlich angenommen. Absolut regelmäßige Zyklen sind jedoch eher die Ausnahme, Abweichungen vom regelmäßigen Zyklus dagegen durchaus normal. Vor allem zu Beginn und zum Ende der reproduktiven Phase häufen sich verkürzte und verlängerte Zyklen. Zu einer Häufung von Zyklusstörungen kann es auch in Zeiten vermehrter körperlicher und psychischer Belastung kommen (Leistungssport, Studium, Beruf).

In den letzten Jahren ist die Erhebung der Zyklusanamnese durch die frühzeitig beginnende Ovulationshemmereinnahme erschwert. Vielfach werden Ovulationshemmer bereits kurz nach der Menarche genommen. Zu dem natürlichen Zyklus können daher keine Angaben gemacht werden. Bei Erfragung der Zyklusanamnese sollte dieser Punkt berücksichtigt werden.

Ätiol. Menstruationsstörungen sind Zeichen einer Störung in einem komplexen System. Wesentliche Teile dieses Systems sind Hypothalamus, Hypophyse, Ovarien und Uterus. Während der Uterus lediglich das Erfolgsorgan hormoneller Einflüsse ist, beeinflussen sich Ovarien, Hypophyse und Hypothalamus gegenseitig. Der Uterus kann andererseits auch selbst Ursache von Blutungsstörungen sein.

Bei der Abklärung von Zyklusstörungen sollten zunächst stets folgende Ursachen in Betracht gezogen werden:

  • Schwangerschaft
  • Gut- und bösartige Erkrankungen der Genitalorgane

Schwangerschaften können nahezu alle Blutungsstörungen verursachen, dies gilt insbesondere für gestörte Frühschwangerschaften (vor allem Extrauteringraviditäten). Da der Nachweis oder Ausschluss einer Schwangerschaft mit den heute verfügbaren Urintests innerhalb weniger Minuten möglich ist, sollte das Übersehen einer Schwangerschaft nicht mehr vorkommen.

Irreguläre Blutungen können auch Symptom einer gut- oder bösartigen Erkrankung der Genitalorgane sein (Ektopie, Polyp, Zervix- und Korpuskarzinom). Diesbezügliche Untersuchungen müssen daher stets am Beginn der Abklärung stehen.

Hormonell verursachte Blutungsstörungen lassen sich häufig leicht erklären, wenn man sich die Grundlagen des menstruellen Zyklus in Erinnerung ruft: 
In der Follikelphase kommt es als Folge der Follikelreifung zu ansteigenden Östradiolserumspiegeln. Dieser Östradiolanstieg führt zur Proliferation des Endometriums, gleichzeitig werden im Endometrium Progesteronrezeptoren induziert. Mit der Ovulation kommt es kurzfristig zu einem Östradiolabfall. Anschließend entsteht aus den Zellen des Follikels das Corpus luteum (Gelbkörperchen), dieses bildet in großen Mengen Progesteron, weiterhin aber auch Östradiol. Progesteron bewirkt die sekretorische Umwandlung des Endometriums. Mit der Luteolyse - der Regression des Corpus luteum - fallen sowohl der Östradiol- als auch der Progesteronserumspiegel auf Basalwerte ab, es kommt zur Menstruationsblutung, einer Hormonentzugsblutung. Alle Abweichungen von diesem Verlauf können Blutungsstörungen zur Folge haben.

Mögliche Ursachen von Blutungsstörungen im ovulatorischen Zyklus sind Follikelreifungsstörungen und/oder eine Corpus-luteum-Insuffizienz. Unter Corpus-luteum-Insuffizienz versteht man eine unzureichende Progesteronbildung des Corpus luteum. Nicht selten ist die Corpus-luteum-Insuffizienz auf eine gestörte Follikelreifung zurückzuführen. Diese Störungen sind allerdings in erster Linie als Sterilitätsursachen von Bedeutung.

Hypomenorrhoen (schwache Blutungen) haben keinen Krankheitswert.

Bei anovulatorischen Zyklen können grundsätzlich folgende Blutungstypen auftreten:

  • Ă–strogenentzugsblutung
    (Blutung nach Ă–strogenabfall)
     
  • Ă–strogendurchbruchsblutung
    (Zu diesen Blutungen kommt es bei über längere Zeit konstant bleibenden Östrogenspiegeln. Die Art der Blutungen korreliert mit der Höhe der Östrogenserumspiegel: Relativ niedrige Östrogenspiegel führen zu intermittierendem Spotting. Bei hohen Östrogenspiegeln und anhaltender Verfügbarkeit kommt es zu verlängerten Amenorrhoeintervallen, die von akuten, häufig profusen Blutungen mit exzessivem Blutverlust gefolgt sind).
     
  • Progesteronentzugsblutung
    (Zur Progesteronentzugsblutung kommt es nur dann, wenn das Endometrium initial durch endogene oder exogene Ă–strogene proliferiert wurde. Auch bei anhaltender Ă–strogenwirkung kommt es bei Entzug des Progesterons zur Blutung -> Gestagentest).
     
  • Progesterondurchbruchsblutung
    (Zu diesem Blutungstyp kommt es bei einem ungĂĽnstigem Progesteron/Ă–stradiolverhältnis. Bei zu niedrigen Ă–strogenspiegeln fĂĽhrt eine kontinuierliche Progesterontherapie zu intermittierenden Blutungen).  

Amenorrhoe

Definition. Hinsichtlich des Auftretens der Amenorrhoe unterscheidet man:

    · primäre Amenorrhoe (keine Spontanblutung vor Vollendung des 16. Lebensjahrs)

    · sekundäre Amenorrhoe (über dreimonatiges Ausbleiben der Blutung nach früheren Spontanblutungen)

Die physiologische Amenorrhoe bei bestehender Schwangerschaft sowie die Stillamenorrhoe werden hier nicht erörtert.

Epidemiologie. Die Prävalenz von Amenorrhoen wird auf 1,5 bis 3 % während der gesamten reproduktiven Jahre geschätzt.

Klinik. Wenngleich es sich somit bei der Amenorrhoe um eine relativ seltene Störung handelt, sollte in jedem Falle eine sorgfältige Abklärung erfolgen, da die Konsequenzen für die Patientin möglicherweise von erheblicher Bedeutung sind. Die Ursachen der Amenorrhoe können verschiedene Ebenen betreffen:

Zur Abklärung ovarieller Funktionsstörungen wurde 1976 eine WHO-Klassifikation vorgeschlagen. In der Literatur werden die Störungen häufig noch in die sich daraus ergebenden WHO-Gruppen eingeteilt:

Einfacher und übersichtlicher ist die Abklärung nach dem im Jahre 2006 von der ASMR vorgeschlagenen Schema (Abb. 1).

 

Abb.1: ASMR-Schema zur Abklärung der Amenorrhoe

Eine Einteilung in die vier wichtigsten Gruppen gelingt damit allein durch Anamnese, klinische Untersuchung, Ausschluss einer Schwangerschaft und Bestimmung von FSH und Prolaktin. In Einzelfällen sind zusätzliche Untersuchungen angebracht. Hinsichtlich der zu vermutenden Diagnose ist die Frage, ob eine primäre oder sekundäre Amenorrhoe vorliegt, von Bedeutung (Tab. 1).

Tab. 1: Verteilung der Ursachen einer primären Amenorrhoe

Weitere Hinweise ergeben sich aus der körperlichen Entwicklung. Bei einer ausgeprägten Ovarialinsuffizienz (primär oder sekundär) finden sich keine Pubertätszeichen.

Die wichtigsten Krankheitsbilder mit primärer Amenorrhoe gehen aus Tab. 2 hervor.

Gruppe A: Anatomische Auffälligkeiten

Eine unschwer erkennbare und leicht behandelbare Ursache ist die Abflussbehinderung des Menstrualblutes durch eine Hymenalatresie. Typisch sind das sich vorwölbende, livide verfärbte Hymen und die in vierwöchentlichen Abständen auftretenden Schmerzen, die mit einem Hämatokolpos und einer Hämatometra verbunden sind. Die Therapie besteht in der Inzision des Hymens.

Bei Uterus duplex kann es zu einem partiellen Transversalseptum der Vagina und damit zu einem einseitigen Hämatokolpos kommen. Da es aus einem Uterushorn regelmäßig blutet, ist die Diagnose schwierig. Wegweisend sind die meist erheblichen Dysmenorrhoen. Nahezu immer findet sich ipsilateral eine Nierenagenesie.

Bekannter und schwerwiegender ist eine Störung, bei der der Uterus nur rudimentär angelegt ist und die Vagina fehlt. Es handelt sich um eine Hemmungsfehlbildung, das Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser-Syndrom (MRKHS). Die betroffenen Patientinnen sind bis auf die primäre Amenorrhoe zunächst unauffällig. Die Pubertätsentwicklung ist normal, da die Ovarialfunktion ungestört ist. Eine Therapie im eigentlichen Sinne ist nicht möglich. Zum geeigneten Zeitpunkt wird der Patientin die Anlage einer Neovagina angeboten.

Eine weitere gravierende Störung ist mit einem meist normal entwickelten äußeren Genitale und einer vorhandenen Vagina, aber fehlendem Uterus verbunden. Es handelt sich um Individuen mit weiblichem Phänotyp aber 46,XY-Karyotyp. Das Krankheitsbild gehört zu den Störungen der Geschlechtsentwicklung (DSD = Disorders of Sex Development) und wird als komplette Androgenresistenz (früher testikuläre Feminisierung) bezeichnet. Es ist auf einen Androgenrezeptordefekt zurückzuführen. Das von den Hoden gebildete Testosteron kann nicht wirken und die phänotypische Entwicklung ist daher weiblich. Wegen der fehlenden Scham- und Achselbehaarung wird das Krankheitsbild auch als „hairless women“ bezeichnet. Typisch sind Leistenhoden, die wegen der Gefahr einer malignen Entartung rechtzeitig – d. h. nach Abschluss der Pubertätsentwicklung - entfernt werden sollten.

Die erhöhte adrenale Androgensynthese kann beim unbehandelten adrenogenitalen Syndrom (AGS) zur primären Amenorrhoe führen. Kennzeichnend sind die Zeichen der Virilisierung, nicht selten findet sich ein intersexuelles Genitale.

Sekundäre Amenorrhoe (anatomische Ursachen)

Uterine Störungen als Ursache einer sekundären Amenorrhoe finden sich nur ausnahmsweise.

Nach Ausschluss einer Schwangerschaft, sorgfältiger Anamneseerhebung, gynäkologischer Untersuchung und ggf. Auswertung einer Basaltemperaturkurve sollte eine derartige uterine Amenorrhoe erkennbar sein. Möglich ist diese Störung durch Abflussbehinderung nach Operationen an der Zervix (z. B. Konisation) sowie durch Verlust des Endometriums nach Curettage oder Endometritis und dadurch bedingter Synechien des Uteruskavums (Asherman-Syndrom). Die Sonographie führt zur Klärung der Diagnose.

Ther. Stenosierungen der Zervix können durch Dilatation behandelt werden, allerdings besteht eine hohe Tendenz zur Restenosierung. Eine Therapie des Asherman-Syndroms ist gelegentlich durch die hysteroskopische Lösung der Synechien möglich. In Einzelfällen kommt es zur Spontanheilung.

Gruppe B: Primäre Ovarialinsuffizienz

Zahlreiche chromosomale Störungen sind Ursache einer primären Ovarialinsuffizienz. Am bekanntesten ist das Turner-Syndrom (45,X0). Ursache der Amenorrhoe ist in diesen Fällen die frĂĽhzeitige Degeneration der Follikel. Neben der reinen Form kommen zahlreiche  Mosaikformen vor. Bei den Mosaikformen (45,X0/46,XX) sind auch ovulatorische Zyklen und Schwangerschaften möglich.

Neben der 45,X0-Gonadendysgenesie ist die 46,XX-Gonadendysgenesie die häufigste Ursache einer primären Ovarialinsuffizienz. Auch dieser Störung liegen nur teilweise bekannte genetische Ursachen zugrunde. Phänotypisch weisen die Frauen mit 46,XX-Gonadendysgenesie – bis auf die fehlende Pubarche – keine Besonderheiten auf.

Weitere Ursache einer primären Ovarialinsuffizienz kann in extrem seltenen Fällen eine XY-Gonadendysgenesie (Swyer-Syndrom) sein. Diese Anomalie wird z. T. durch Mutationen im Bereich des Y-Chromosoms (Sex-determining region on Y = SRY) erklärt. In etwa 30 % ist mit einer malignen Entartung der Gonaden zu rechnen. Die Gonaden müssen daher frühzeitig entfernt werden. Eine weitere extrem seltene Störung ist der Hermaphroditismus verus. In diesen Fällen findet sich ein XX/XY-Karyotyp. Die Gonaden werden als Ovotestes bezeichnet.

Primäre Ovarialinsuffizienz als Ursache einer sekundären Amenorrhoe

Die primäre Ovarialinsuffizienz ist prinzipiell irreversibel und wird bei Frauen unter 40 Jahren als Klimakterium praecox bezeichnet. [Jenseits des 40. Lebensjahrs gilt eine primäre Ovarialinsuffizienz als physiologisch (Postmenopause), wenngleich die Menopause (Zeitpunkt der letzten Regelblutung) im Mittel erst mit dem 52. Lebensjahr eintritt].

Ätiol. Ursache ist nahezu immer eine frühzeitige Erschöpfung der Ovarien, d. h. es stehen nicht mehr genügend Follikel zur Verfügung. Als weitere Ursachen kommen eine Schädigung der Ovarien durch Strahlen- oder Chemotherapie sowie immunologische Ursachen in Frage. Als Hinweis auf eine immunologische Ursache finden sich häufig Autoimmunantikörper gegen verschiedene endokrine Organe (Polyendokrines Autoimmunsyndrom Typ II oder Schmidt-Syndrom). In seltenen Fällen (bei weniger als 1 % der betroffenen Frauen) ist eine primäre Ovarialinsuffizienz reversibel (intermittend ovarian failure).

Ther. FĂĽr Frauen mit unerfĂĽlltem Kinderwunsch bedeutet die Diagnose „primäre Ovarialinsuffizienz“, dass mit dem Eintritt einer Schwangerschaft nicht (mehr) gerechnet werden kann. Ausnahmen sind selten. Zur Klärung können die sonographisch ermittelte Zahl antraler Follikel (antraler Follikelcount = AFC) und  die Bestimmung des Anti-MĂĽller-Hormons (AMH) beitragen. Bei AMH-Werten unter 0,4 µg/l ist der Eintritt einer Schwangerschaft extrem unwahrscheinlich.

Vor allem bei jüngeren Frauen (< 45 Jahren) sollte nach Diagnose einer primären Ovarialinsuffizienz eine Hormonsubstitution zum Ausgleich des Östrogendefizits empfohlen werden. Bei vorhandenem Uterus muss diese Therapie zum Schutz des Endometriums als kombinierte Östrogen/Gestagensubstitution erfolgen.

Gruppe C: Sekundäre Ovarialinsuffizienz

Ă„tiol. Bei diesen Formen beruht die Amenorrhoe auf einer unzureichenden Stimulation der Ovarien durch Gonadotropine, d. h. der FSH-Spiegel ist niedrig.

Zentrale Störungen können eine primäre Amenorrhoe mit sekundärer Ovarialinsuffizienz zur Folge haben. Als typisch gilt das Kallmann-Syndrom mit Anosmie und fehlender Pubertätsentwicklung, wenngleich es bei Mädchen sehr viel seltener als bei Knaben vorkommt. Daneben gibt es zahlreiche weitere - u. a. psychische - Störungen, die ebenfalls eine verzögerte oder fehlende Pubertätsentwicklung zur Folge haben. Schließlich können auch die meisten Ursachen der sekundären Amenorrhoe für eine primäre Amenorrhoe verantwortlich sein.

Hypothalamische Ovarialinsuffizienz

Defin. Endogene Störungen der pulsatilen GnRH-Freisetzung führen zu einem breiten Spektrum ovarieller Störungen. Alle Formen der sekundären Ovarialinsuffizienz können durch verschiedene Schweregrade hypothalamischer Störungen verursacht werden. Zu diesen Störungen gehören Corpus-luteum-Insuffizienz, anovulatorischer Zyklus, sowie Oligo- und Amenorrhoe.

Das Spektrum möglicher Störungen unterschiedlichen Schweregrades wurde als pathophysiologisches Kontinuum bezeichnet (Abb. 2). Der linke Pfeil weist in Richtung des zunehmenden Schweregrades. Grundsätzlich sind diese Störungen reversibel (rechter Pfeil).

                     Abb. 2: Pathophysiologisches Kontinuum der hypothalamischen Ovarialinsuffizienz

Ätiol. Als wesentliche Ursache hypothalamischer Störungen werden u. a. alle Formen psychischer Probleme angenommen, die zu einer gestörten GnRH-Ausschüttung und dementsprechend verminderten Gonadotropinausschüttung führen. Stressbedingte Reaktionen führen zunächst zum Ausfall der zirkadianen spontanen LH-Episoden, bei anhaltender Belastung kommt es auch zum Verlust der nächtlichen LH-Pulse. Durch psychische Belastung kann es zusätzlich zu einem Prolaktinanstieg mit weiterer Hemmung der pulsatilen GnRH-Freisetzung kommen. Neben psychischen Problemen können auch körperliche Belastungen wie schwere körperliche Arbeit, Leistungssport, schwere Allgemeinerkrankungen und Gewichtsverlust zur hypothalamischen Amenorrhoe führen. Als eine der schwersten Störungen gilt die Anorexia nervosa mit gestagennegativer Amenorrhoe und negativem GnRH-Test.

Ovarialinsuffizienz durch Schädigungen von Hypophyse und/oder Hypothalamus

Eine primär hypophysäre Amenorrhoe ist selten, da es auf Grund der großen Reservekapazität des Hypophysenvorderlappens erst bei einem Ausfall von über 75 % zur Insuffizienz kommt. Ursächlich können Entzündungen und Tumoren (z. B. Kraniopharyngeome) sowie andere Schädigungen z. B. die postpartale Hypophysennekrose (Sheehan-Syndrom) sein.

Verschiedene Ursachen einer sekundären Amenorrhoe sind in Tabelle 3 zusammengestellt.

Extragenitale Amenorrhoe

Defin. Funktionsstörungen anderer, in erster Linie endokriner, Organe können mit einer Amenorrhoe einhergehen. Zu diesen Erkrankungen gehören Störungen der Nebennierenrinde (AGS), das Cushing-Syndrom, Hypothyreose, schlecht eingestellter juveniler Diabetes und andere schwere, vor allem maligne Erkrankungen.

Gruppe D: Hyperprolaktinämie

Klinik. Leitsymptom einer Hyperprolaktinämie ist neben Zyklusstörungen die Galaktorrhoe (eine Hyperprolaktinämie muss jedoch nicht zwingend zur Galaktorrhoe führen).

DD. Nach Diagnose einer manifesten Hyperprolaktinämie (WHO-Gruppen V und VI) müssen die Ursachen der Prolaktinerhöhung abgeklärt werden. Hier steht die Medikamentenanamnese im Vordergrund, da viele zentral wirkende Pharmaka (u. a. Antiemetika und Psychopharmaka) zu einer Prolaktinerhöhung führen können. Weiterhin müssen Prolaktinome als Ursache einer manifesten Prolaktinerhöhung durch eine MRT-Untersuchung der Hypophyse ausgeschlossen werden.

Ätiol. Erhöhte Prolaktinspiegel können den GnRH-Pulsgenerator und damit die pulsatile GnRH-Ausschüttung beeinträchtigen, dies hat eine unzureichende Gonadotropinsekretion zur Folge. Prolaktin-Erhöhungen können somit – als Sonderform der hypothalamischen Ovarialinsuffizienz (s. u.) - sämtliche Formen der Ovarialinsuffizienz verursachen. Zur Amenorrhoe kommt es allerdings erst bei deutlich erhöhten Werten (z. B. mehr als doppelter Normbereich).

Ther. Nach Ausschluss einer medikamentös bedingten Hyperprolaktinämie steht die Behandlung mit Dopaminagonisten (Bromocriptin, Lisurid, Metergolin, Cabergolin) im Vordergrund. Dies gilt auch beim Nachweis von Prolaktinomen. Operationen sind extrem selten indiziert.

Hormonelle Testverfahren bei Amenorrhoe:

    • Gestagen-Test: Der Patientin wird ein zur sekretorischen Umwandlung des Endometriums ausreichendes Gestagenpräparat ĂĽber die Dauer von 12 - 14 Tagen verordnet. Falls die Ovarien noch genĂĽgende Ă–strogenmengen produzieren und das Endometrium dementsprechend noch ausreichend proliferiert war, kommt es durch den Gestageneinfluss zu einer sekretorischen Umwandlung und nach Absetzen zur Gestagenentzugsblutung.
      Bei Eintritt einer Blutung wird der Gestagentest als positiv bezeichnet (WHO-Gruppe II).

       Bei positivem Gestagentest kann auf die nachfolgenden Tests verzichtet werden.

    • Ă–strogen/Gestagen-Test: Falls es nach Gestagengabe zu keiner Blutung kommt, sollte ein Ă–strogen-Gestagentest angeschlossen werden. Durch Gabe eines Ă–strogens ĂĽber 12 - 14 Tage und nachfolgend eines Ă–strogen-Gestagenpräparats ĂĽber 10 - 14 Tage kommt es zunächst zu einer Proliferation des Endometriums und anschlieĂźend zur sekretorischen Umwandlung und schlieĂźlich zur Hormonentzugsblutung.

    Falls ein reaktionsfähiges Endometrium vorhanden ist und keine Abflussbehinderung besteht, muss der Östrogen-Gestagentest positiv sein. Bei negativem Östrogen-Gestagentest liegt eine uterine Amenorrhoe vor (WHO-Gruppe IV).

    • GnRH-Test: Bei negativem Gestagen-Test und positivem Ă–strogen/Gestagen-Test kann die Störung durch einen GnRH-Test weiter abgeklärt werden: Prinzipiell spricht ein Anstieg der LH- und FSH-Serumspiegel nach GnRH-Gabe fĂĽr eine hypothalamische, ein fehlender Gonadotropinanstieg dagegen fĂĽr eine hypophysäre Störung.
      Schwere hypothalamische Störungen gehen allerdings auch mit einem negativen GnRH-Test einher.

Beurteilung

    • Gestagenpositive Amenorrhoe: Es liegt eine ausreichende Ă–strogensekretion der Ovarien vor. Zum Schutz des Endometriums vor malignen Veränderungen muss allerdings durch regelmäßige Gestagengaben die sekretorische Umwandlung des Endometriums bewirkt werden.
      Bei fehlendem Kinderwunsch ist die Einnahme eines Ovulationshemmers indiziert, da es auch ohen vorausgegangene Blutung zum Heranreifen eines Follikels und damit zur Schwangerschaft kommen kann.
       
    • Gestagennegative Amenorrhoe: Es besteht ein Ă–strogenmangel, daher reicht der Ă–strogenspiegel nicht zur Proliferation des Endometriums. Im Vordergrund steht daher, u. a. zur Osteoporoseprophylaxe, die Ă–strogensubstitution. Auch in diesem Falle muss die Ă–strogensubstitution mit regelmäßigen Gestagengaben kombiniert werden, d. h. es kann ebenfalls ein Ovulationshemmer verabreicht werden. Falls eine Kontrazeption nicht erforderlich ist, sind Ă–strogen/Gestagenkombinationspräparate zu bevorzugen, die statt Ă„thinylöstradiol natĂĽrliche Ă–strogene enthalten.

 

Oligomenorrhoe

Definition. Oligomenorrhoen werden als Zyklen mit einer Dauer von mehr als 35 Tagen definiert. Typisch fĂĽr Oligomenorrhoen sind anovulatorische Zyklen, d. h. die Ă–strogenspiegel liegen im Bereich der mittleren Follikelphase, es fehlt jedoch der Progesteroneinfluss. Verlängerte Blutungsabstände kommen allerdings auch bei ovulatorischen Zyklen vor, in diesen Fällen ist die Follikelphase verlängert, die Lutealphase dagegen normal oder verkĂĽrzt. 

Ätiol. Häufige Ursachen von Oligomenorrhoen können in drei wesentliche Gruppen eingeteilt werden: Primäre Ovarialinsuffizienz, hypothalamisch/hypophysäre Störungen und das polyzystische Ovarsyndrom (PCOS).

Das PCO-Syndrom steht als Ursache von Oligomenorrhoen eindeutig im Vordergrund. Namensgebend für diese Störung ist das Bild der polyzystischen Ovarien (PCO). Nach der heute gültigen Rotterdam-Definition von 2002 wird die Diagnose gestellt, wenn zwei der drei nachfolgenden Kriterien erfüllt sind:

  • polyzystische Ovarien (PCO)
  • Oligo- und/oder Anovulation
  • klinische und/oder biochemische Zeichen der Hyperandrogenämie
     
  • Andere Störungen mit ähnlichen Symptomen (Cushing-Syndrom, adrenogenitales Syndrom [AGS], androgenproduzierende Tumoren) mĂĽssen ausgeschlossen werden.

Das PCO-Syndrom ist eine der häufigsten gynäkologisch endokrinologischen Störungen, die Prävalenz wird mit 5 – 8 % angenommen. Es ist weiterhin die häufigste Ursache anovulatorischer Zyklen und einer daraus folgenden Sterilität sowie eines Hirsutismus, bzw. Akne. Zirka 50 % der PCOS-Patientinnen sind adipös. Weiterhin ist das PCO-Syndrom mit charakteristischen metabolischen Veränderungen (periphere Insulinresistenz) verbunden. Langfristig können sich daraus ein Typ-II- Diabetes und kardiovaskuläre Erkrankungen entwickeln.

Ther. Bei der Therapie der Oligomenorrhoe mĂĽssen die jeweils im Vordergrund stehenden Probleme berĂĽcksichtigt werden:

Bei bestehendem Kinderwunsch ist der anovulatorische Zyklus das Hauptproblem. Die Ovulationsauslösung kann durch Clomifen oder durch Gonadotropine erfolgen. Die hormonelle Stimulation muss beim PCO-Syndrom jedoch sehr sorgfältig überwacht werden, um polyfollikuläre Reaktionen und damit die Entstehung von höhergradigen Mehrlingsgraviditäten und des ovariellen Überstimulationssyndroms zu verhindern.

Leitsymptom

Behandlung

Kinderwunsch

Ovulationsauslösung

chronische Anovulation

Zyklische Gestagengabe

Kontrazeptionswunsch

Ovulationshemmer
(Kombinationspräparat)

Ă–strogenmangel

Ă–strogen/Gestagensubstitution

Störende Hormonwirkung   Hyperandrogenämie 


Antiandrogene

Bei fehlendem Kinderwunsch steht die fehlende sekretorische Umwandlung des Endometriums im Vordergrund. Der dauerhafte Östrogeneinfluss ohne zyklische Progesteronwirkung kann langfristig zur glandulären Hyperplasie des Endometriums führen. Eine zyklische Gestagensubstitution ist daher notwendig. Da aber auch bei Oligomenorrhoen u. U. ovulatorische Zyklen auftreten, ist bei Wunsch nach sicherer Kontrazeption die Gabe eines Ovulationshemmers angezeigt. Bei Hyperandrogenämie sollte ein antiandrogen wirksamer Ovulationshemmer empfohlen werden.

Bei Adipositas wird die Senkung des Körpergewichts durch Umstellung der Ernährung und körperliche Betätigung als wichtigste Maßnahme angesehen. Bei anovulatorischen Zyklen führt häufig bereits eine Senkung des BMI um 5 % zur Normalisierung des Zyklus. Da die periphere Insulinresistenz für einen Großteil der mit dem PCOS verbundenen Störungen verantwortlich gemacht wird, kann zusätzlich die Gabe von oralen Antidiabetika (vor allem Metformin) zu einer Reduktion der Beschwerden führen.

Weitere Informationen zum PCOS können durch Anklicken der linken Leiste dieser Homepage aufgerufen werden!

Irreguläre Blutungen

Klinik. Jede Veränderung des normalen hormonellen Zyklusgeschehens kann zu irregulären Blutungen führen. Diese Blutungen können nur wenige Stunden oder aber auch mehrere Tage dauern. Intermenstruelle Blutungen, definiert als Blutungen zwischen im übrigen regelmäßigen Menstruationen, können sowohl isoliert als auch in Kombination mit prä- oder postmenstruellen Blutungen auftreten. Von besonderer Bedeutung sind postkoitale Blutungen.

Krankheitsbilder die zum Auftreten irregulärer Blutungen führen können

Schwangerschaftskomplikationen

Ektope Graviditäten,
Gestörte intrauterine Graviditäten,
Alle Abortformen
Trophoblasttumoren

Koagulopathien

Thrombozytopenie, -pathie,
Fanconianämie, v.-Willebrandt-Syndrom

Störungen der Ovarialfunktion

Anovulatorische Zyklen,
Corpus-luteum-Insuffizienz,
Ovulationsblutung

Durchbruchsblutungen unter Ovulationshemmereinnahme bzw. bei liegendem Intrauterinpessar

Östrogen-Gestagenkombinationen, Minipille (reines Gestagenpräparat),
Alle IUP

Gutartige Veränderungen der Zervix und des Endometriums

Ektopien, Zervix- und Endometrium-Polypen

EntzĂĽndungen

Zervizitis, Endometritis,
atrophische Vaginitis und Zervizitis.

Malignome

Vulva-, Vaginal-, Zervix- und Endometriumkarzinome

Ätiol. Irreguläre Blutungen können sowohl durch benigne als auch maligne Veränderungen verursacht werden. Stets sollte auch an die Möglichkeit einer Schwangerschaft gedacht werden, da es vor allem in der Frühgravidität zu Blutungen kommen kann. Diese Blutungen sind dann häufig Anzeichen eines pathologischen Verlaufs der Schwangerschaft, z. B. eines Aborts oder einer Extrauteringravidität. Andere Ursachen können uterine oder zervikale Polypen, funktionelle Ovarialzysten und eine Corpus-luteum-Insuffizienz sein. Genitale Infektionen, vor allem eine Zervizitis, können ebenfalls zu Blutungen führen. Intermenstruelle Blutungen und Spotting sind aber auch frühe Symptome gynäkologischer Malignome, vor allem eines Corpus- oder Zervixkarzinoms. Prämenstruelle Blutungen können durch eine Endometriose bedingt sein. Relativ häufig sind auch Durchbruchsblutungen unter Ovulationshemmer-einnahme und Blutungsstörungen bei liegendem Intrauterinpessar.

Menorrhagie

Starke und meist auch verlängerte Blutungen mit hohem Blutverlust werden als Menorrhagie bezeichnet. Zu Menorrhagien kann es im Zusammenhang mit gestörten Schwangerschaften kommen, Menorrhagien treten aber auch vorzugsweise gegen Ende der reproduktiven Phase (im Klimakterium) und gelegentlich in der Adoleszenz auf.

Im Klimakterium muss stets der Ausschluss eines Karzinoms im Vordergrund stehen (fraktionierte Abrasio), anschließend können Gestagene gegeben werden, eventuell auch das gestagenhaltige IUP (Mirena).

In der Adoleszenz führen hohe Östrogengaben durch Stabilisierung des unregelmäßig auf- und abgebauten Endometriums zum Sistieren der anämisierenden Blutung. Anschließend ist meist die Verordnung eines Östrogen/Gestagen-Kombinationspräparats, z. B. eines Ovulationshemmers, anzuraten.

 

Tab. 2: Ausgewählte Differentialdiagnosen der primären Amenorrhoe:

 

Rokitansky-KĂĽster-M ayer-Syndrom

Hypogonadotroper Hypogonadismus (Kallmann-Syndr.)

XO-Gonadendysgenesie (Turner-Syndrom)

XX-Gonaden-dysgenesie

Testikuläre Feminisierung

XY-Gonaden-dysgenesie
(Swyer-Syndrom)

Inzidenz

1 auf  5.000
Mädchengeburten
(Schätzung)

< 1 auf 10.000 Geburten, Mädchen zu Knaben 1 : 5

1 auf 2.500 Mädchengeburten

1 auf 10.000 Mächengeburten
(Schätzung)

1 auf 20.000 Knabengeburten

1 auf 100.000 Knabengeburten (Schätzung)

Erbgang

Sporadisch

X-gebunden und sporadisch

Sporadisch

Sporadisch und familiär gehäuft

X-gebunden, rezessiv

Sporadisch und familiär gehäuft

Karyotyp

46,XX

46,XX

45,X0
häufig Mosaike

46,XX

46,XY

46,XY

Vagina

Fehlt

Vorhanden

Vorhanden

Vorhanden

Vorhanden, endet blind

Vorhanden

Uterus

fehlend oder rudimentär angelegt

Vorhanden

Vorhanden

Vorhanden

Fehlt

Vorhanden (hypoplastisch)

Gonaden

Ovarien
(normal entwickelt)

Ovarien (hypoplastisch)

Ovarien
(Streakgonaden)

Ovarien (Streakgonaden)

Testes
(häufig Leistenhoden)

Undifferenziert (Streakgonaden)

Brustentwicklung

Normal

Fehlt

Fehlt

Fehlt

Vorhanden

fehlt

FSH

Normal

Erniedrigt

Hoch

Hoch

Normal

Hoch

Gestagentest

Negativ

Negativ

Negativ

Negativ

Negativ

Negativ

Ă–strogen/Gestagentest

Negativ

Positiv*

Positiv*

Positiv*

Negativ

Positiv*

Testosteron

Niedrig (normaler weiblicher Bereich)

Niedrig (normaler weiblicher Bereich)

Niedrig (normaler weiblicher Bereich)

Niedrig (normaler weiblicher Bereich)

Hoch (normaler männlicher Bereich)

Unterschiedlich

Schambehaarung

Normal weiblich

Gering ausgeprägt

Gering ausgeprägt

Normal weiblich

Fehlend oder nur sehr gering ausgeprägt

Normal weiblich

Maligne Entartung der Gonaden

Nein

Nein

Nein

Nein

Möglich 
(Risiko ca. 10 %)

Möglich
(Risiko ca. 30 %)

Assoziierte Anomalien

Vorhanden (vor allem Nieren-fehlbildungen)

Anosmie, Nierenfehlbildungen

Diverse

Selten

Fehlen

Möglich

                                                                                                                                                      *eventuell erst nach mehrmonatiger Ă–strogenvorbehandlung

 

Tab. 3: Abklärung der sekundären Amenorrhoe nach Ausschluss einer Schwangerschaft