Hormonsprechstunde Göttingen

Prof. Dr. med. Dr. Bernd Hinney               email    

Informationen zum Thromboserisiko der “Pille”              Stand 2014

 

Altersabhängigkeit vaskulärer Risiken

Die Inzidenz von venösen Thrombosen, Schlaganfällen und Herzinfarkten ist in hohem Maße altersabhängig, dies geht aus Abbildung 1 hervor. Dargestellt sind die Risiken nicht schwangerer dänischer Frauen im Alter von 15 – 49 Jahren nach Ausschluss von Frauen mit Karzinomerkrankungen oder vorausgegangenen thrombotischen oder kardiovaskulären Erkrankungen. Etwa ein Drittel der Frauen verwandte hormonelle Kontrazeptiva.

                         Abb. 1: Altersabhängige Inzidenz vaskulärer Risiken pro 100.000 Frauenjahre
                               (Liddegaard et al. BMJ und NEJM 2012)

Aus der Abbildung geht hervor, dass venöse Thrombosen auch bei jungen Frauen nicht selten sind. Das Risiko von Schlaganfällen und Herzinfarkten steigt dagegen vor allem nach dem 39. Lebensjahr deutlich an. Da kombinierte orale Kontrazeptiva (KOK) vor allem von jungen Frauen verwendet werden, steht daher bei der Risikobewertung das Thromboserisiko dieser Präparate im Vordergrund.

Östrogene in pharmakologischen Dosen steigern die Synthese von Gerinnungsfaktoren. Alle kombinierten oralen Kontrazeptiva führen daher zu einem Anstieg des Risikos venöser Thrombosen. Das Risiko ist vorwiegend von Art und Menge des enthaltenen Östrogens abhängig. Weiterhin hat aber auch das verwendete Gestagen Einfluss auf das Thromboserisiko.

Zu einer Erhöhung des Thromboserisikos kann es außerdem durch angeborene genetische Besonderheiten (Mutationen) kommen. Die häufigste Mutation ist der Faktor-V-Leiden. Ca. 5 % der Bevölkerung tragen den Faktor auf einem Chromosom (heterozygot), wesentlich seltener findet sich die homozygote Form (beide Chromosomen betroffen).

Das Risiko für venöse Thrombosen verschiedener Populationen geht aus Tabelle 1 hervor.

                                 Tab.1: Risiko und Inzidenz venöser Thrombosen

Population

Inzidenz
Fälle auf 10.000 Frauen/Jahr

 

 

Gesamtpopulation junger Frauen

2

 

 

Frauen unter Einnahme hoch dosierter OH (50 µg EE) + Levonorgestrel

8 - 14

Frauen unter Einnahme von OH mit 20 - 30 µg EE + Levonorgestrel

5 - 7

Frauen unter Einnahme von OH mit 20 - 30 µg EE + Gestoden, Desogestrel od. Drospirenon

9 - 12

 

 

            EE = Ethinylestradiol bzw. Äthinylöstradiol
             

Hoch dosierte KOK (Präparate mit 50 µg EE) haben heute keine Bedeutung mehr, nahezu alle Präparate enthalten 30 µg EE oder weniger. Für die Risikobewertung hat sich das Interesse daher seit einigen Jahren auf die unterschiedlichen Risiken der Gestagene gerichtet.

Zahlreiche Studien haben gezeigt, dass die älteren Gestagene Norethisteron und Levonorgestrel das geringste Thromboserisiko aufweisen, Gestagene der 3. und 4. Generation haben dagegen ein höheres Risiko. Ein erhöhtes Thromboserisiko wurde auch für Cyproteronacetat nachgewiesen.

In einer Arbeit von Van Hylckama Vlieg et al. aus dem Jahr 2009 wurden die Risiken venöser Thrombosen für verschiedene Gestagene untersucht. Die Thromboserisiken aller dort untersuchten Gestagene sind in Abbildung 2 dargestellt:

   Abb.2: Risiko venöser Thrombosen unter Einnahme kombinierter oraler Kontrazeptiva in Abhängigkeit vom
             Gestagenanteil (
Van Hylckama Vlieg et al. BMJ 2009)

Eine 2013 publizierte Metaanalyse von 26 Studien zum Risiko venöser Thrombosen unter Einnahme kombinierter oraler Kontrazeptiva (KOK) führte zu ähnlichen Ergebnissen (Abb. 3) (Stegeman et al. BMJ 2013).

 

Abb. 3: Relatives Risiko venöser Thrombosen bei Frauen unter Einnahme verschiedener KOK.

         Von links nach rechts: Nicht-Anwenderinnen, 20 µg EE und Levonorgestrel, 30 µg EE und Levonorgestrel,
         50 µg EE und Levonorgestrel, 20 µg EE und Gestoden, 30 µg EE und Gestoden, 20 µg EE und Desogestrel,
         30 µg EE und Desogestrel, 35 µg EE und Norgestimat, 35 µg EE und Cyproteronazetat,
         30 µg EE und Drospirenon.
         Die Ordinate ist logarithmisch geteilt (Stegeman et al. 2013).

Gegenüber Frauen, die keine KOK nahmen, war das Risiko venöser Thrombosen bei Einnahme aller KOK erhöht. Unter Einnahme von 20 bzw. 30 µg EE plus Levonorgestrel war das Risiko etwa verdoppelt, dies gilt auch für die Kombination von 20 µg EE und Gestoden und die Kombination von 35 µg EE und Norgestimat. Für die Kombination von 30 µg EE und Gestoden wurde, wie für die Kombinationen mit Desogestrel, Cyproteronazetat und Drospirenon ein etwa vierfach erhöhtes Thromboserisiko gefunden. Das höchste Thromboserisiko hat das Präparat mit 50 µg EE und Levonorgestrel, andere 50 µg EE-Präparate wurden in dieser Metaanalyse allerdings nicht ausgewertet.

Für die Gestagene Chlormadinonacetat und Dienogest liegen bisher zu wenig aussagekräftige Studien vor. Das gilt vor allem auch für die Risiken des neuen Gestagens Nomegestrolacetat (NOMAC).

Thromboserisiken nicht-oraler hormoneller Kontrazeptiva

In einer im Mai 2012 erschienenen dänischen Studie wurde das Thromboserisiko nicht-oraler hormoneller Kontrazeptiva (Vaginalring, Hormonpflaster, Gestagen-Implantat und Levonorgestrel-haltiges IUP)  untersucht.

Für Anwenderinnen des Vaginalrings (Nuva-Ring®) und des Hormonpflasters (EVRA®) fand sich gegenüber niedrig dosierten Levonorgestrel-haltigen Pillen ein etwa doppelt so hohes Thromboserisiko - vergleichbar mit Drospirenon-haltigen Pillen.

Das Gestagen-Implantat (Implanon®) erhöhte das Thromboserisiko nicht signifikant. Für das gestagenhaltige IUP (Mirena®) fand sich gegenüber Frauen, die keine hormonellen Kontrazeptiva anwandten, sogar ein niedrigeres Risiko (Lidegaard et al. BMJ 2012;344:e2990).

Thromboserisiken verschiedener Gestagenapplikationen

In einer Metaanalyse von 8 Studien wurde das Thromboserisiko von oral eingenommenen Gestagenpräparaten (Minipille), dem Levonorgestrel-IUP und injizierten Gestagenen (Dreimonatsspritze) ausgewertet. Für die Minipille und das Levonorgestrel-IUP fand sich kein erhöhtes Risiko, für die Dreimonatsspritze war es dagegen leicht erhöht (Mantha S et al. 2012).

 

Literatur

    van Hylckama Vlieg A Helmerhorst FM Vandenbroucke JP Doggen CJ Rosendaal FR. The venous thrombotic risk of oral contraceptives, effects of oestrogen dose and progestogen type: results of the MEGA case-control study. BMJ 2009;339:b2921

    Lidegaard O Nielsen LH Skovlung CW Lokkegaard E. Venous thrombosis in users of non-oral hormonal contraception: follow-up study, Denmark 2001-10. BMJ 2012;344:e2990

    Lidegaard O Løkkegaard E Jensen A Skovlund CW Keiding N. Thrombotic stroke and myocardial infarction with hormonal contraception. N Engl J Med 2012;366:2257-66

    Mantha S Karp R Raghavan V Terrin N Bauer KA Zwicker JI. Assessing the risk of venous thromboembolic events in women taking progestin-only contraception: a meta-analysis. BMJ 2012;345:e4944

    Pomp ER Rosendaal FR Doggen CJ. Smoking increases the risk of venous thrombosis and acts synergistically with oral contraceptive use. Am J Hematol. 2008;83:97-102

    Stegeman BH de Bastos M Rosendaal FR van Hylckama Vlieg A Helmerhorst FM Stijnen T Dekkers OM. Different combined oral contraceptives and the risk of venous thrombosis: systematic review and network meta-analysis. BMJ. 2013;347:f5298

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