Hormonsprechstunde Göttingen

Prof. Dr. med. Dr. Bernd Hinney               email    

Hormonelle Kontrazeption

Bernd Hinney

Einleitung

Ovulationshemmer wurden 1959 erstmals in den USA eingeführt. In Deutschland kam 1961 das Präparat Anovlar® (50 µg Äthinylöstradiol und 4 mg Norethisteronazetat) in den Handel. Hormonelle Kontrazeptiva werden in Deutschland inzwischen von etwa einem Drittel der Frauen im reproduktionsfähigen Alter verwendet. Im Vordergrund stehen kominierte Ovulationshemmer (OH), der Anteil reiner Gestagenpräparate ist demgegenüber gering.

Hormonelle Kontrazeptiva lassen sich in Kombinationspräparate, orale Gestagenpräparate (Minipillen), langwirkende Gestagenapplikationen (Dreimonatsspritze, gestagenhaltiges IUP, subdermales Gestagendepot) und Präparate zur postkoitalen Kontrazeption (Pille danach) unterscheiden.
 

Kombinationspräparate

In Kombinationspräparaten sind oral wirksame Östrogene und Gestagene enthalten. Östrogene und Gestagene hemmen in synergistischer Weise die Ovulation. Die kontrazeptive Wirkung wird in erster Linie durch das Gestagen gewährleistet, die Kombination mit dem Östrogen ist vor allem für die Zykluskontrolle von Bedeutung.

Als Östrogen enthalten fast alle Präparate Äthinylöstradiol (EE), diese Präparate können daher recht einfach hinsichtlich ihrer Ostrogenmenge verglichen werden. Präparate mit 50 µg EE pro Pille gelten als hochdosiert, Präparate mit 30 µg oder weniger als niedrig dosiert, sie werden als Mikropillen bezeichnet. Einige Neuentwicklungen enthalten das natürliche Hormon Östradiol. Ein direkter Mengenvergleich dieser Präparate mit den EE-Präparaten ist nicht möglich.

Alle zur Kontrazeption verwendeten Gestagene sind wirksame Östrogenantagonisten. Insbesondere hemmen sie die östrogeninduzierte Endometriumproliferation. Sie führen zur sekretorischen Umwandlung des Endometriums, weiterhin beeinflussen sie den Zervixschleim und die Tubenmotilität.

Grundsätzlich haben die vom 19-Nortestosteron stammenden Gestagene eine mehr oder minder ausgeprägte androgene Restwirkung, die 17-a-OH-Progesteronderivate und das Spirolactonderivat Drospirenon wirken dagegen antiandrogen. Dienogest als Nortestosteronderivat hat ebenfalls eine antiandrogene Wirkung (Tab. 2).

Tab. 2: In OH enthaltene Gestagene

 

Gestagen

“Generation”

Nortestosteronderivate

Norethisteron
Norethisteronazetat
Lynestrenol

1. Generation

Levonorgestrel
Norgestimat

2. Generation

Gestoden
Desogestrel

3. Generation

Dienogest

 

Spirolaktonderivat

Drospirenon

4. Generation

17-a-Hydroxyprogesteronderivate

Chlormadinonacetat
Cyproteronacetat

 

Progesteronderivat

Nomegestrolacetat (NOMAC)

 


 

 

 

 

 

 

 

 

 

Die vier antiandrogen wirkenden Gestagene sind grün markiert.
 

In Abhängigkeit vom Zeitpunkt der Entwicklung wurden die in OH enthaltenden Gestagene in „Generationen“ eingeteilt, wenngleich es für diese Einteilung keine klaren pharmakologischen Gründe gibt.

Bei den Gestagenen der „1. Generation“ handelt es sich um Norethisteron und Norethisteronderivate. Letztere werden erst durch Metabolisierung in Norethisteron biologisch aktiv. Sie zeichnen sich durch eine relativ deutliche androgene Restwirkung aus. Wegen ihrer recht ausgeprägten Wirkung auf das Endometrium können sie bei Blutungen unter OH-Einnahme von Vorteil sein.

Bei Gestagenen der „2. Generation“ ist die androgene Wirkung deutlich reduziert. Hauptvertreter dieser Gruppe ist das Levonorgestrel.

Die weitere Entwicklung führte zu den Gestagenen der „3. Generation“, von denen in Deutschland vor allem Gestoden und Desogestrel weite Verbreitung fanden. Mitte der 90er Jahre häuften sich Hinweise auf eine erhöhte Rate thrombembolischer Komplikationen unter Anwendung von OH mit Gestagenen der 3. Generation. In der Folge kam es zu Anwendungsbeschränkungen seitens des Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM). Die Beschränkungen wurden zwischenzeitlich aufgehoben, allerdings müssen Präparate mit Gestagenen der 3. Generation in der Packungsbeilage einen speziellen Hinweis auf das erhöhte Thromboserisiko enthalten.
 
Drospirenon ist mit dem Aldosteronantagonisten Spironolakton verwandt. Es kommt daher bei Einnahme von Drospirenon zu einer verminderten Wassereinlagerung und damit zu einer verminderten Gewichtszunahme bzw. zu einer Gewichtsreduktion. Der Effekt ist allerdings recht gering (Gewichtsabnahme im Mittel 0,1 bis 0,7 kg gegenüber dem Ausgangswert); (s. a. Thromboserisiken!). Neuerdings wird Drospirenon als Gestagen der “4. Generation” bezeichnet.

Die antiandrogen wirkenden Gestagene Cyproteronacetat, Chlormadinonacetat, Dienogest und das neue Gestagen NOMAC werden keiner “Generation” zugeordnet.

Die verschiedenen Gestagene haben sehr unterschiedliche Wirkungen, vor allem können Gestagene nicht einfach hinsichtlich der Menge verglichen werden. Für die Kontrazeption steht die Ovulationshemmdosis im Vordergrund. In der folgenden Tabelle (Tab. 3) sind die Ovulationshemmdosen der verschiedenen Gestagene angegeben. Ovulationshemmer enthalten üblicherweise pro Pille die doppelte Ovulationshemmdosis.

Zusätzlich sind in der Tabelle auch die Transformationsdosen angebenen. Darunter versteht man die Gestagenmenge, die in einem Zyklus (über 10 - 14 Tage) gegeben werden muss, damit es zu einer sekretorischen Umwandlung des Endometriums kommt.

Tab. 3 Wirkungsstärke verschiedener Gestagene (n. Kuhl 2011)

Gestagen

Ovulationshemmdosis  [mg/Tag]

Transformationsdosis [mg/Zyklus]

Progesteron

300

4200

Drospirenon

2,0

50

Dienogest

1,0

6

Chlormadinonacetat

1,7

25

Nomegestrol (NOMAC)

1,25

100

Cyproteronacetat

1,0

20

Norethisteron

0,4

120

Norethisteronacetat

0,5

50

Norgestimat

0,2

7

Levonorgestrel

0,06

5

Desogestrel

0,06

2

Gestoden

0,04

3


Einphasen-, Mehrstufen - und Zweiphasenpräparate, Mikropillen

Einphasenpräparate enthalten die Kombination aus EE und dem Gestagen in allen 21 Pillen. Zweiphasenpräparate enthalten in den ersten 7 Pillen lediglich EE, in den folgenden 15 Pillen ist zusätzlich das Gestagen enthalten. Der fehlende Gestageneinfluss in den ersten 7 Tagen der Einnahme bedingt eine leicht verminderte kontrazeptive Sicherheit. Das einnahmefreie Intervall wird daher auf 6 Tage verkürzt, d. h. es werden insgesamt 22 Pillen pro Zyklus verabreicht.

Unterschiede zwischen den einzelnen Präparaten gibt es vor allem hinsichtlich der EE-Menge: Hochdosierte Präparate enthalten 50 µg, die niedrigst dosierten 20 µg pro Pille. Präparate mit einer EE-Dosis von bis zu 35 µg pro Pille werden als Mikropillen bezeichnet. Da bei Einphasenpräparaten 21 Pillen pro Zyklus genommen werden (anschließend folgt eine 7tägige Einnahmepause in der es zur Entzugsblutung kommt) werden pro Zyklus 420 bis 1.050 µg EE eingenommen.

 EE hat eine dem Östradiol vergleichbare Bindungsaffinität zum Östrogenrezeptor, wird aber wesentlich langsamer inaktiviert, da die Äthylgruppe metabolisierende Enzyme blockiert. Besonders ausgeprägt ist die Wirkung auf den hepatischen Metabolismus und auf die Gerinnungsparameter. Diese Wirkungen werden z. T. für das erhöhte Thromboserisiko unter OH verantwortlich gemacht.

Mit dem Ziel, die Gesamthormondosis pro Zyklus bei Erhalt der Zyklusstabilität zu vermindern, enthalten einige Einphasenpräparate im Verlauf des Zyklus unterschiedliche Mengen EE und Gestagen (Zwei- bzw. Dreistufenpräparate). Vorteile dieser Applikationsform sind nicht bewiesen (Van Vliet, Grimes et al., 2002).

Praktische Anwendung

Der Beginn der erstmaligen Anwendung erfolgt am besten ab dem ersten Tag der Regelblutung. Die Einnahme erstreckt sich über 21 oder 22 Tage, es folgt eine 7- oder 6tägige Einnahmepause. In dieser Einnahmepause kommt es zur Abbruchblutung. Die erneute Einnahme beginnt unabhängig von der Blutung an dem Wochentag, an dem auch die erste Pille genommen wurde. Da es im einnahmefreien Intervall zum Heranreifen eines Follikels kommen kann, lässt sich die Sicherheit der Kontrazeption durch Wegfall oder Verkürzung des einnahmefreien Intervalls verbessern (Langzyklus). Diese Variante kann auch bei zyklusabhängigen Beschwerden empfohlen werden. Die Einnahme kann sowohl  kontinuierlich ohne Pause als auch über 3 Monate mit sich daran anschließender 7tägiger Einnahmepause erfolgen. Unter kontinuierlicher Einnahme kommt es meist zur Atrophie des Endometriums und zur Amenorrhoe.

Erstverordnung

Grundsätzlich sollten niedrig dosierte Präparate verordnet werden, die Verordnung von höher dosierten Präparaten ist nur bei Zusatzindikationen gerechtfertigt. Vor der Erstverordnung sind Kontraindikationen durch Erhebung einer gründlichen Eigen- und Familienanamnese auszuschließen. Laboruntersuchungen und insbesondere Hormonbestimmungen sind nur unter bestimmten Bedingungen gerechtfertigt. Das geeignete Präparat kann durch Hormonbestimmungen nicht ermittelt werden. Unter Einnahme von OH werden meist niedrige Östradiolspiegel gemessen, da EE mit dem Östradiolassay nicht erfasst wird. Das in den OH enthaltene EE verhindert jedoch die Entstehung von Östrogenmangelerscheinungen.

Zur Untersuchung gehören: 

  • Zytologischer Abstrich der Portio,
  • Palpation der Mammae (ggf. Mammasonographie, bzw. Mammographie),
  • Ausschluss einer Gravidität,
  • Messung des Blutdrucks,
  • Dokumentation von Gewicht und Größe,
  • Beachtung einer Hyperandrogenämie
  • Bei der Eigen- und Familienanamnese sollte die Frage nach Thrombosen, Embolien, Bluthochdruck, Lebererkrankungen und Fettstoffwechselstörungen im Vordergrund stehen, von großer Bedeutung ist des weiteren die Frage nach dem Nikotinabusus.

    Da die routinemäßige Untersuchung aller Risikofaktoren nicht möglich ist, steht die sorgfältige Eigen- und Familienanamnese im Vordergrund. Kontraindiziert sind OH bei Frauen mit vorausgegangenen venösen Thrombosen und auch dann, wenn enge Verwandte (Eltern oder Geschwister) betroffen sind.

    Als absolute Kontraindikationen gelten ·
    • vorausgegangene oder bestehende venöse thrombembolische Erkrankungen,
    • bekannte Thrombophilie,
    • arterielle Erkrankungen (z. B. Herzinfarkt, zerebrovaskulärer Insult) in der Anamnese,
    • Migräne mit Aura,
    • bestehende Gefäßveränderungen (Angiopathien, Aneurysmen, Herzvitien),
    • Hypertonus ab 140/90 mm Hg (unbehandelt),
    • Diabetes mellitus mit Angiopathien,
    • bestimmte Formen der Hypertriglyceridämie,
    • akute und chronisch progrediente Lebererkrankungen,·Leberzelladenome,
    • Störungen der Gallensekretion,
    • intrahepatische Cholestase
    • bestehende oder vorausgegangene östrogenabhängige Tumoren,
    • dauernde Immobilisierung,
    • Adipositas per magna.
  • Schädigende Wirkungen der synthetischen Sexualhormone auf eine bestehende Schwangerschaft sind nicht bekannt, dennoch sollte die Pille nicht bei bestehender Schwangerschaft genommen und bei Feststellung einer Schwangerschaft sofort abgesetzt werden.
  • Thromboserisiko

    Die Thromboserisiken der Kombinationspräparate sind gesondert dargestellt. Bitte Link anklicken.


    Myokardinfarkt

    Auf Grund einiger Studien wurde ein durch OH verursachtes erhöhtes Risiko für das Auftreten von Myokardinfarkten vermutet. Die Datenlage ist weiterhin unklar. Der entscheidende Risikofaktor für kardiovaskuläre Erkrankungen ist jedoch bei jungen Frauen der Nikotinabusus (Dunn, Thorogood et al., 1999).

    Schlaganfall

    Das Risiko für einen Schlaganfall steigt bei jungen Frauen in erster Linie durch erhöhten Blutdruck und durch Nikotinabusus. Dies gilt insbesondere für Frauen, die bereits unter Migräne leiden. Migräne mit Aura gilt als absolute Kontraindikation für kombinierte OH.

    Mikropillen haben keinen signifikanten Einfluss auf das Risiko eines Insults, erhöht wird das Risiko dagegen durch OH mit höherem EE-Gehalt, insbesondere bei zusätzlich erhöhtem Blutdruck und Nikotinabusus (Chang, Donaghy et al., 1999).

    Thrombose- Herzinfarkt- und Schlaganfallrisiken der KOK

    Die genannten Risiken sind in hohem Maße altersabhängig. Aus zwei kürzlich erschienenen Studien von Lidegaard et al. geht die Altersabhängigkeit sehr klar hervor. Eine Erhöhung des Herzinfarkt- und Apoplexrisikos ist somit für junge Frauen weniger bedeutsam als die Erhöhung des Risikos venöser Thrombosen . Mit zunehmendem Alter gewinnen auch die Einflüsse auf das Apoplex- und Herzinfarktrisiko an Bedeutung (Lidegaard et al. BMJ 2012:344, Lidegaard et al. NEJM 2012;366).

    Leber

    Von allen extragenitalen Organen wird die Leber durch Einnahme von OH am meisten betroffen. Dennoch konnte für Verwenderinnen von OH kein erhöhtes Risiko von schweren Lebererkrankungen nachgewiesen werden. Absolute Kontraindikationen für die Einnahme von OH sind akute oder chronische cholestatische Lebererkrankungen. Zirrhose und eine vorausgegangene Hepatitis werden nicht beeinflusst. In den ersten Jahren der OH-Einnahme kann es zur Zunahme von Gallensteinen kommen. Leberadenome können sowohl durch Östrogene als auch durch Androgene verursacht werden. Das Problem dieser Läsionen besteht in der möglichen Blutungsgefahr. Das Risiko hängt offenbar von der Dauer und der Menge der verabreichten Östrogene ab.

    Das Auftreten von bösartigen Lebertumoren und Genveränderungen (z. B. Addukten) durch Steroidhormone (z.B. CPA) hat 1994 zu einer Diskussion über die Risiken der CPA-Einnahme geführt. Inzwischen sind CPA-haltige Präparate nicht mehr zur Empfängnisverhütung, sondern nur noch zur Akne-Therapie zugelassen.
     
    Andere metabolische Effekte

    Übelkeit, Brustbeschwerden und Gewichtszunahme gehören zu den unerwünschten Wirkungen. Diese Effekte sind normalerweise in den ersten Einnahmemonaten besonders ausgeprägt und dann rückläufig. Das Auftreten eines Chloasmas ist durch Verwendung niedrig dosierter Präparate deutlich seltener geworden. Gelegentlich kommt es unter OH zum Auftreten von Depressionen und zu Libidoverlust. In diesen Fällen dürfte allein das Absetzen des Präparats zu einer Besserung führen.

    Krebsrisiko

    OH schützen vor einem Endometrium-Ca. Eine mindestens 12monatige Anwendung reduziert das Risiko um 50 %. Der höchste Effekt wird bei einer Anwendung von über 3 Jahren erreicht. Dieser Effekt persistiert über 20 oder mehr Jahre nach Absetzen des Präparats. Verwenderinnen von OH haben gegenüber Nichtverwenderinnen ein um 40 % erniedrigtes Risiko für das Auftreten eines Ovarialkarzinoms. Dieser Effekt nimmt mit der Dauer der Einnahme zu und persistiert mindestens 10 – 15 Jahre nach Absetzen.

    Das Risiko von
    Ovarialkarzinomen wird ebenfalls durch Einnahme von OH gesenkt. Das relative Risiko sinkt zeitabhängig nach mehr als 3 – 4jähriger Einnahme unter 0,5. Die Schutzwirkung hält auch nach Absetzen des OH an.

    Unter Einnahme von OH über mehr als ein Jahr steigt allerdings das Risiko für Dysplasien und Ca in situ der Zervix uteri. Die Inzidenz für ein
    Zervixkarzinom steigt mit einer Einnahmedauer von mehr als fünf Jahren und führt zu einer Verdoppelung nach 10 Jahren. Dies gilt aber offenbar nur für HPV-positive Frauen. Regelmäßige Vorsorgeuntersuchungen sind daher angezeigt.

    Angesichts der hohen Prävalenz von
    Brustkrebs ist für die Anwenderinnen von OH eine mögliche Erhöhung des Risikos von großer Bedeutung. Nach einer aktuellen Studie an 4.575 Frauen mit Brustkrebs und 4.682 Kontrollpatientinnen erhöhen OH entgegen früheren Vermutungen offenbar nicht das Brustkrebsrisiko (Marchbanks, McDonald et al., 2002).

    Eine Studie zur Mortalität bei Verwenderinnen von OH beruht auf einer Reanalyse der RCGP-Studie nach einer Beobachtungszeit von 25 Jahren. In der Gruppe der Patientinnen die OH einnahmen oder innerhalb der letzten 10 Jahre eingenommen hatten fand sich gegenüber der Gruppe der „never user“ eine Risikoreduktion für das Ovarialkarzinom (RR 0,2; CI 0,1 – 0,7), aber eine leichte Risikozunahme für das Zervixkarzinom (RR 2,5; CI 1,1 - 6,1) und für zerebrovaskuläre Erkrankungen (RR 1,9; CI 1,2 -3,1). Für Mammakarzinome fand sich auch in dieser Studie keine Veränderung (RR 1,2; CI 0,8 – 1,7). Das Mortalitätsrisiko war (unabhängig von der Todesursache) 10 Jahre nach Absetzen der Pille nicht mehr erhöht (Beral, Hermon et al., 1999).

    Zyklusstörungen:
     
    20 bis 30 % der Anwenderinnen von Kombinationspräparaten haben im ersten Zyklus Zwischenblutungen. Bis zum dritten Monat sinkt dieser Anteil auf unter 10 %. Zwischenblutungen sind nicht mit verminderter kontrazeptiver Sicherheit verbunden. Nikotinabusus erhöht die Wahrscheinlichkeit des Auftretens von Zwischenblutungen, eine weitere Ursache sind zervikale Infektionen, z. B. durch Chlamydien. In den meisten Fällen sind die Blutungen jedoch auf unregelmäßige Einnahme des Präparats zurückzuführen.
    Unter Einnahme von OH kann es bei unter 5 % der Patientinnen durch Atrophie des Endometriums zur Amenorrhoe kommen (silent menstruation). Außer der Verunsicherung der Patientin hinsichtlich einer möglicherweise eingetretenen Schwangerschaft hat die Amenorrhoe keine weiteren Nachteile.

    Wechselwirkungen mit Medikamenten

    Verschiedene Medikamente können die Wirksamkeit oraler Kontrazeptiva beeinflussen. Im Vordergrund stehen die nachfolgend aufgeführten Präparate (Tab. 4):

    Tab. 4: Wechselwirkung von OH mit anderen Medikamenten
     

    Medikament

    Bedeutung

    Wirkmechanismus

    Phenytoin,
    Barbiturate, Carbamazepin,
    Rifampicin,
    Griseofulvin

    +++ 

    beschleunigte Steroidelimination

    Penicillin und Derivate, Tetracyclin u. verschiedene andere Antibiotika

    (+)

    verminderter enterohepatischer Kreislauf

    Johanniskraut

    ?

    vermutlich beschleunigte Steroidelemination

    Bei den in der ersten Zeile der Tab. 4 genannten Präparaten ist die kontrazeptive Sicherheit hormoneller Kontrazeptiva nicht gewährleistet. Bei den anderen Präparaten müssen ggf. höher dosierte Präparate verordnet werden. Die nicht seltene Einnahme von Johanniskrautpräparaten wird bei der Anamnese meist nicht erfasst. Wechselwirkungen machen sich häufig durch Durchbruchsblutungen bemerkbar.

    Therapeutische Anwendung:

    • Menorrhagie wird durch Einnahme von OH günstig beeinflusst. Im Mittel wird eine Reduktion des Blutverlustes um 50 % erreicht.
    • Dysmenorrhoe: OH führen bei primärer Dysmenorrhoe zu einer deutlichen Reduktion der Beschwerden.
    • Endometriose: Eine Abnahme der Beschwerden wird auch bei einer durch Endometriose verursachten sekundären Dysmenorrhoe erreicht. Empfehlenswert ist bei diesen Indikationen die kontinuierliche Einnahme bzw. der Langzyklus.
    • Funktionelle Ovarialzysten: Geeignet sind höher dosierte Einstufenpräparate mit 50 µg EE. Wenn es unter Einnahme dieser Präparate zur Rückbildung der Zysten kommt, kann eine operative Intervention vermieden werden.
    • Benigne Brusterkrankungen werden durch OH günstig beeinflusst.
    • Hyperandrogenämie: Nach Abklärung ev. adrenaler Ursachen der Hyperandrogenämie und  ggf. Ausschluss tumorverdächtiger Androgenspiegel eignen sich OH zur Therapie der Hyperandrogenämie und hyperandrogenämisch bedingter Erkrankungen (Hirsutismus, Akne, Seborrhoe). OH hemmen Androgene durch Suppression der Gonadotropine und durch direkte Hemmung der Steroidproduktion in den Ovarien und der NNR. Zusätzlich bewirkt EE einen Anstieg des SHBG und senkt damit das freie Testosteron. Antiandrogen wirksame Gestagene blockieren den Androgenrezeptor und vermindern damit die Wirkung von Testosteron und Dehydrotestosteron. CPA hat die stärkste antiandrogene Wirkung. Wird die Wirkung von CPA mit 100 % angesetzt, so haben Dienogest, Drospirenon und Chlormadinonazetat Wirkungen von 40 %, 30 % bzw. 20 %.
      Zu einer leichten antiandrogenen Wirkung kommt es allerdings auch durch den östrogenbedingten SHBG-Anstieg bei allen anderen Präparaten.
    • Verschiebung der Menstruation:  Bei Anwendung von Einstufenpräparaten wird die Einnahme ohne Pause bis zur erwünschten Blutung fortgesetzt. Die Vorverlegung der Menstruation kann durch Weglassen der letzten Pillen (maximal 7) erreicht werden. Die Verschiebung der Menstruation bei Frauen, die keine OH einnehmen ist möglich, wenn rechtzeitig in der Lutealphase (ab Tag 21.- 23) mit der Einnahme eines Einstufenpräparats begonnen wird

     

    OH-Neuentwicklungen

    Das seit 2014 verfügbare Präparat Zoely® enthält als Gestagen das neuentwickelte Nomegestrolacetat (NOMAC) und als Östrogen das natürliche Östradiol. In einer Monatspackung befinden sich 28 Pillen. 24 Pillen enthalten jeweils 1,5 mg Östradiol und 2,5 mg NOMAC, die restlichen 4 Pillen sind wirkstofffrei. 

    Seit 2009 ist “Qlaira®” verfügbar. Es enthält als Gestagen Dienogest und statt Äthinylöstradiol ebenfalls das natürliche Östrogen Östradiol. Angewandt wird Qlaira in einem dynamischen Dosierschema (s. folgende Abb.).

    Seit September 2008 ist der Ovulationshemmer Yaz® in Deutschland auf dem Markt. Yaz® entspricht weitgehend den Präparaten Aida® und Yasminelle®. Im Unterschied zu diesen Präparaten sind in Yaz® 24 statt 21 Pillen mit Wirkstoff enthalten, weitere 4 Pillen sind wirkstofffrei. Die Patientin nimmt somit täglich - ohne Pause - eine Pille. Durch die längere Einnahme der hormonhaltigen Pillen soll der antiandrogene Effekt des Drospirenons verstärkt werden, weiterhin wird die Sicherheit erhöht.
    Unter Einnahme von Yaz® kommt es, wie üblich, zu Blutungen in vierwöchentlichen Abständen.

    Neu auf dem Markt ist ein vergleichbares Präparat, das ebenfalls 24 Tage pro Zyklus eingenommen werden muss, es enthält allerdings nur 15 µg Äthinylöstradiol pro Pille. Áls Gestagen enthält Alessia® HEXAL Gestoden.

    Der hormonhaltige Vaginalring (Nuva-Ring®) gibt über die Dauer von 3 Wochen kontinuierlich EE und Etonogestrel ab, es entspricht damit weitgehend dem OH Lovelle®. Gegenüber der Pille ist die kontinuierliche Freisetzung der Hormone vorteilhaft, Zwischenblutungen treten seltener auf, außerdem entfallen Einnahmefehler.

    Das Verhütungspflaster Evra® gibt kontinuierlich niedrige Dosen EE und Norelgestromin (Norgestimatderivat) ab. Das Pflaster wird wöchentlich gewechselt, nach dreiwöchiger Anwendung folgt eine einwöchige Pause. In einer Studie an 3.319 Frauen wurden 15 schwanger (Pearl-Index 1,0). Bei Frauen mit einem Körpergewicht über 90 kg war die Wirkung unzureichend.


    Minipille

    Unter der Minipille versteht man ein reines Gestagenpräparat, welches kontinuierlich in niedriger Dosis eingenommen wird. Zur Anwendung kommen Levonorgestrel und Desogestrel. Im Gegensatz zu OH wirkt die Minipille in erster Linie durch Beeinträchtigung des Zervixschleims und eine dadurch eingeschränkte Aszension der Spermien sowie durch Veränderung des Endometriums und der Tubenmucosa. Häufig, vor allem bei dem Desogestrelpräparat Cerazette®,  kommt es aber auch zusätzlich zu einer Ovulationshemmung. Da die Wirkung nur 24 Stunden anhält, ist die regelmäßige Einnahme besonders wichtig. Bei den Levonorgestrelpräpraten dürfen Abweichungen der täglichen Einnahme 3 Stunden nicht überschreiten. Der Pearl-Index ist höher als bei den Kombinationspräparaten (s. Tab. 1)

    Indiziert ist die Minipille für Frauen, bei denen Kontraindikationen gegen EE bestehen. Besonders empfehlenswert ist die Verwendung bei stillenden Frauen (Kapp et al. 2010) und bei Frauen jenseits des 40. Lebensjahres, da in diesen Fällen die Konzeptionswahrscheinlichkeit ohnehin herabgesetzt ist.
    Der Hauptgrund für die seltene Verwendung der Minipille ist die schlechte Zykluskontrolle. Bei etwa der Hälfte der Anwenderinnen kommt es zu Schmier- und Durchbruchsblutungen, bei etwa 20 % zu längerfristigen Amenorrhoen. Zusätzliche Probleme sind funktionelle Ovarialzysten und Mastodynien.

    Gestagenimplantat

    Vergleichbar mit der Minipille ist das subdermale Gestagenimplantat (Implanon®). Das Gestagen Etonogestrel (Desogestrelderivat) wird über einen Zeitraum von drei Jahren kontinuierlich frei gesetzt. Die Wirkungen und Nebenwirkungen entsprechen weitgehend der Minipille Cerazette®. Allerdings ist die kontrazeptive Sicherheit wesentlich besser, da Anwendungsfehler nicht vorkommen. Der Pearl-Index wird z. Zt. mit 0 angegeben. Vor Insertion des Implantats ist die etwa 3monatige Anwendung der desogestrelhaltigen Minipille (Cerazette®) empfehlenswert, unerwünschte Nebenwirkungen können auf diese Weise rechtzeitig festgestellt werden.

    Dreimonatsspritze

    Depot-Gestagene stehen in Form von Depot-Medroxyprogesteronazetat und Norethisteronenanthat zur Verfügung. Die Präparate werden im Abstand von 3 Monaten intramuskulär injiziert, bei Norethisteronenanthat müssen die ersten vier Injektionen im Abstand von jeweils 8 Wochen gegeben werden. Depot-Gestagene hemmen in höherer Dosis die Follikelreifung und die Ovulation. Bei abnehmenden Serumspiegeln wird die Konzeption durch die der Minipille vergleichbare Gestagenwirkung auf den Zervixschleim, das Endometrium und die Tubenmucosa verhindert.

    Nebenwirkungen und Kontraindikationen: Während es zunächst zu Zwischenblutungen kommen kann, ist bei längerer Anwendung mit dem Auftreten einer Amenorrhoe zu rechnen. Die Amenorrhoe kann auch nach Absetzen des Präparats relativ lange anhalten. Im Mittel dauert es nach Absetzen der Kontrazeption 9 Monate bis zum Eintritt einer Schwangerschaft. Unerwünschte Wirkungen sind vor allem eine Zunahme des Körpergewichts, Übelkeit, Mastodynie und Depressionen. Bei disponierten Frauen kann es zur Zunahme von Akne kommen. Als Kontraindikationen gelten ein erhöhtes Risiko für Arteriosklerose und anderer arterieller Erkrankungen, schwer einstellbarer Hypertonus, akute Hepatitis, Lebertumoren, Leberzirrhose und chronische systemische Erkrankungen.

    Gestagenhaltiges IUP

    In Deutschland ist ein levonorgestrelhaltiges IUP verfügbar (Mirena®). Täglich werden zunächst 20 µg, nach längerer Liegezeit 15 µg LNG freigesetzt. Die lokale Gestagenwirkung führt zu einer Atrophie des Endometriums, hinzu kommen die bereits für die Minipille erwähnten Gestagenwirkungen. Kontraindikationen und Risiken gelten wie für andere IUP-Systeme. Die gestagenbedingten Nebenwirkungen sind wegen der niedrigen Serumkonzentration gering. Problematisch kann das Auftreten unregelmäßiger Blutungen sein. Durch die Atrophie des Endometriums nimmt die Blutungsstärke jedoch deutlich ab. Die wichtigste Indikation ist daher die Reduktion des Blutverlustes bei Menorrhagie, vor allem bei Frauen jenseits 35 Jahren.

    Postkoitale Kontrazeption (s. linke Leiste “Pille danach”)

    Abkürzungen:

    CI = 95 %-Confidenzintervall
    CPA = Cyproteronacetat
    DSG = Desogestrel
    EE = Äthinylöstradiol,
    GSD = Gestoden
    KOK  = kombinierte orale Kontrazeptiva
    LNG  = Levonorgestrel
    NOMAC = Nomegestrolacetat
    OH = Ovulationshemmer
    VTE = venöse Thromboembolie

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