Stand: 5/2011

Hormonsprechstunde Göttingen

Prof. Dr. Dr. med. Bernd Hinney               email    

Empfängnisverhütung

Bei der Wahl einer kontrazeptiven Methode hat die Zuverlässigkeit einen hohen Stellenwert. Die Sicherheit wird üblicherweise als Pearl-Index angegeben. Man versteht darunter die Anzahl eingetretener Schwangerschaften bezogen auf 100 Frauenjahre oder 1.200 Frauenmonate.

In der nachfolgenden Abbildung sind die Pearl-Indizes der verschiedenen Verfahren angegeben.

Pearl-Indizes verschiedener kontrazeptiver Verfahren.
Pearl-Index = Schwangerschaften pro 100 Frauenjahre (1200 Anwendungsmonate).
Je höher der Pearl-Index, desto unsicherer ist das kontrazeptive Verfahren.
Die Länge der Balken gibt die Schwankungsbreite der jeweiligen Verfahren an. Für das Kondom bedeutet dies z. B., dass die Sicherheit bei perfekter Anwendung recht hoch ist, anderenfalls kann es aber auch häufig zu unerwünschten Schwangerschaften kommen.
Besonders niedrig ist die Schwankungsbreite bei den hormonellen Depot-Methoden und bei der Sterilisation.

Hormonelle Kontrazeption

Für die meisten Patientinnen lässt sich eine geeignete hormonelle Kontrazeption finden. Es stehen zahlreiche Ovulationshemmer zur Verfügung. Falls Kontraindikationen gegen Ovulationshemmer bestehen oder Ovulationshemmer nicht erwünscht sind, können reine Gestagenpräparate verordnet werden [Minipille, Dreimonatsspritze, subdermales Gestagenimplantat (Implanon) oder gestagenhaltige Spirale (Mirena)].

Die in Deutschland vertriebenen Ovulationshemmer können in unterschiedlicher Sortierung durch Anklicken der linken Leiste abgerufen werden (Alphabetisch, nach Östrogenmenge pro Zyklus bzw. nach enthaltenem Gestagen).

Bei der Erstverordnung von Ovulationshemmern sollte eine möglichst niedrige Östrogenmenge pro Zyklus gewählt werden. Da alle Ovulationshemmer als Östrogen Äthinylöstradiol (EE) enthalten, können die Präparate hinsichtlich des Östrogenanteils einfach miteinander verglichen werden (seit Mai 09 ist allerdings ein Präparat auf dem Markt, das statt Äthinylöstradiol das natürliche Östrogen Östradiol enthält).

Die Wahl des Gestagens richtet sich nach anderen Gesichtspunkten. Die verschiedenen Gestagene haben sehr unterschiedliche Wirkungen, vor allem können Gestagene nicht einfach hinsichtlich der Menge verglichen werden. Für die Kontrazeption steht die Ovulationshemmdosis im Vordergrund. In der folgenden Tabelle sind die Ovulationshemmdosen der verschiedenen Gestagene angegeben. Ovulationshemmer enthalten üblicherweise pro Pille die doppelte Ovulationshemmdosis.

Zusätzlich sind in der Tabelle auch die Transformationsdosen angebenen. Darunter versteht man die Gestagenmenge, die in einem Zyklus (über 10 - 14 Tage) gegeben werden muss, damit es zu einer sekretorischen Umwandlung des Endometriums kommt.

Wirkungsstärke verschiedener Gestagene (n. Kuhl 2001)

Gestagen Ovulationshemmdosis  [mg] Transformationsdosis [mg] Progesteron 300 4200 Chlormadinonacetat 1,7 25 Cyproteronacetat 1,0 25 Dienogest 1,0 6 Norethisteron 0,4 120 Norethisteronacetat 0,5 50 Norgestimat 0,2 7 Levonorgestrel 0,06 5 Desogestrel 0,06 2 Gestoden 0,03 3 Drospirenon 2,0 50 Medroxyprogesteronacetat 50   Lynestrenol 70 2

Nach dem Zeitpunkt der Einführung werden Gestagene u. a. in verschiedene “Generationen” eingeteilt. Zur “1. Generation” zählen Norethisteron, Noethisteronacetat und Lynestrenol. Gestagen der “2. Generation” ist vor allem Levonorgestrel. Gestagene der “3.Generation” sind Desogestrel und Gestoden.  Das in Implanon^® und NuvaRing^® enthaltene Etonogestrel ist mit Desogestrel vergleichbar.

Dienogest und Drospirenon sind Neuentwicklungen (keiner “Generation” zugehörig). Zur Einteilung der Gestagene s. a. HRT (linke Leiste).

Alternativ zur dreiwöchigen Einnahme mit nachfolgender 7tägiger Einnahmepause können auch mehrere Packungen eines Einstufenpräparats -  (z. B. 4 Packungen) - nacheinander ohne Pause eingenommen werden. Anschließend folgt eine 7tägige Pause. Bei dieser Einnahmevariante wird der Blutverlust vermindert, die Menstruationsbeschwerden treten seltener auf, Zysten treten seltener auf, die kontrazeptive Sicherheit ist erhöht. Nachteilig sind die um 25 % höhere Hormonmenge pro Zyklus und das häufigere Auftreten von Zwischenblutungen).

Andere hormonell wirksame Kontrazeptiva (Minipillen, Depotpräparate, postkoitale Kontrazeptiva, gestagenhaltiges Intrauterinpessar) können durch Anklicken der linken Leiste abgerufen werden (sonst. hormonelle Kontrazeptiva).

Neu ist der NuvaRing^®. Es handelt sich um einen von der Frau selbst in die Scheide einzulegenden Ring, der über eine Membran Äthinylöstradiol und Etonogestrel freisetzt. Die Wirkung entspricht einer Mikropille (s. a. sonstige hormonelle Kontrazeptiva).

“Pille danach”

Die bisher verfügbaren Präparate zur postkoitalen Kontrazeption müssen möglichst bald - spätestens bis zu 72 Stunden - nach dem ungeschützten Verkehr eingenommen werden.
In der nachfolgenden Abbildung ist die Wirkung einer hormonellen postkoitalen Kontrazeption in Abhängigkeit vom Zeitpunkt der Anwendung dargestellt. Während die Schwangerschaftsrate im ersten 12-Stundenintervall nach dem ungeschützten Verkehr bei 0,5 % liegt, steigt sie im sechsten 12-Stundenintervall auf über 4 %.

Beziehung zwischen Schwangerschaftsraten nach hormoneller postkoitaler Kontrazeption und Zeitraum der Anwendung nach dem ungeschützten Verkehr. Die Schwangerschaftsrate liegt im ersten 12-Stundenintervall bei ca. 0,5 % und steigt bis zum sechsten 12-Stundenintervall auf über 4 %.

Zur postkoitalen Kontrazeption (“Pille danach”) wurde kürzlich auch EllaOne^® (Ulipristalacetat) zugelassen. Es handelt sich bei dem Medikament um einen Progesteronrezeptor- Modulator, es ähnelt dem zur Frühabtreibung zugelassenen Präparat Mifegyne^®. Im Unterschied zu den bisher zur postkoitalen Kontrazeption verfügbaren Präparaten Unofem^® oder Levogynon^® - ist EllaOne^® zur Notfallkontrazeption innerhalb von 120 Stunden (5 Tagen) nach einem ungeschützten Geschlechtsverkehr bzw. Versagen der Kontrazeption zugelassen.

In einer aktuellen Arbeit wurde Ulipristalacetat mit Levonorgestrel verglichen (s. Figure 2). Im Zeitraum von 73 - 120 Std. nach dem ungeschützten Verkehr kam es nach Levonorgestreleinnahme zu einer Schwangerschaftsrate von 2,5 - 3 %, nach Ulipristalacetat trat keine Schwangerschaft auf (Glasier AF et al., Lancet 2010).

Nicht hormonelle Kontrazeptiva

Unter sogenannten natürlichen Methoden versteht man die Vermeidung einer Konzeption durch Wahl der unfruchtbaren Tage. Als recht unsicher gilt die einfache Zeitwahlmethode (Knaus-Ogino). Sicherer sind Verfahren, bei denen der Ovulationstermin durch Beobachtung des Zervixschleims oder des Östradiol- und LH-Verlaufs bestimmt wird (Natürliche Familienplanung, NFP).

Problematisch ist vor allem die Zeit vor dem Eisprung, da der Termin des Eisprungs häufig nicht exakt genug vorhersehbar ist und da die Spermien im weiblichen Genitaltrakt bis zu 6 Tage beweglich bleiben können. Als sicher gilt die "strenge Temperaturmethode". Bei diesem Verfahren darf ein ungeschützter Verkehr nur im Zeitraum vom 3. Tag nach dem Temperaturanstieg bis zur nächsten Regelblutung stattfinden.

Bei den sonstigen Methoden stehen neben Barrieremethoden (Kondom, Diaphragma) kupferhaltige Intrauterinpessare (IUP) im Vordergrund. Für Patientinnen mit erfülltem Kinderwunsch (Alter > 35 Jahre) kommt auch die Sterilisation durch Verödung der Eileiter in Betracht. Alternativ sollte auch die Sterilisation des Mannes erwogen werden.

Leitlinien zur Kontrazeption (DGGG)